Skip to content

Chirurgia wymiany stawów

2 miesiące ago

1008 words

W recenzji Harrisa i Sledgea w kwestii całkowitej wymiany stawu biodrowego i całkowitego w kolanie (problemy z 13 i 20 września) byłem rozczarowany, że dyskusja na temat powikłań zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej nie obejmowała bardziej dokładnego i aktualnego recenzja literatury. Bez profilaktyki ryzyko zakrzepicy żył głębokich po zabiegu wynosi od 40 do 70 procent, ryzyko niezakończonego zgonu zatoru płucnego między 2 a 16 procent, a ryzyko śmiertelnej zatorowości płucnej między 1,8 a 3,4 procent.2 Harris i Sledge walczą że niska dawka heparyny nie jest skuteczną formą profilaktyki po całkowitej alloplastyce stawu biodrowego. Jest to mylące, ponieważ heparyna w niskich dawkach faktycznie zmniejsza ryzyko zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej po całkowitej alloplastyce stawu biodrowego, chociaż nie tak dobrze jak u pacjentów ogólnie chirurgicznych.3 Autorzy również nie wspomnieli o przedmiocie skorygowanej dawki. heparyna. Leyvraz i wsp. [4] spowodowali zmniejszenie częstości występowania pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich po całkowitej alloplastyki stawu biodrowego z 39% do 13% poprzez codzienne dostosowanie dawki heparyny, aby utrzymać czas częściowej tromboplastyny po aktywacji od 31,5 do 36 sekund. W 1989 r. Taberner i wsp. [5] badali 100 pacjentów z planową wymianą stawu biodrowego lub złamaniem biodra, losowo przypisując je do otrzymywania heparyny o ustalonej dawce lub po dostosowanej dawce. W grupie z dostosowaną dawką dawkę zmieniano codziennie, aby utrzymać czas częściowej tromboplastyny między 50 a 55 sekund. Wśród pacjentów, którzy przeszli całkowitą wymianę stawu biodrowego, częstość występowania zakrzepicy żył głębokich wynosiła 17 procent w grupie z ustalonym dawkowaniem i 2 procent w grupie z dostosowaną dawką. Nie było znaczącej różnicy w krwawieniu.
Innymi metodami zmniejszania ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej są przerywane pneumatyczne ściskanie nóg i stopniowane uciskanie sprężyste. Metody te zmniejszają ryzyko zakrzepicy żyły dystalnej, ale nie wykazano, że znoszą ryzyko bardziej niebezpiecznych zakrzepów żylnych proksymalnych.
Harris i Sledge zauważają, że kwas acetylosalicylowy nie jest skutecznym lekiem w profilaktyce u pacjentów po całkowitej alloplastyce stawu biodrowego, chociaż niedawna ankieta6 wykazała, że aspiryna jest narkotykiem najczęściej stosowanym przez chirurgów ortopedów w tej sytuacji. O Meara i Kaufman2 nie wierzyli, że heparyna z dostosowaną dawką była rozsądnym wyborem ze względu na trudności w monitorowaniu dawkowania i trudnościami z pompą heparyny . Patrząc na ważny temat profilaktyki ze środkami przeciwzakrzepowymi u pacjentów ortopedycznych, ortopedyczne społeczeństwo musi przedstawić konsensusową pozycję.
Charles H. Boniske, MD
419 W. Murray, Visalia, CA 93291
6 Referencje1. Harris WH, Sledge CB. . Całkowita biodra i całkowita wymiana stawu kolanowego. N Engl J Med 1990; 323: 725-31, 801-7.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. O Meara PM, Kaufman EE. . Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w endoprotezoplastyce stawu biodrowego: przegląd. Ortopedia 1990; 13: 173-8.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R.. Zmniejszenie śmiertelnej zatorowości płucnej i zakrzepicy żylnej po okołooperacyjnym podawaniu podskórnej heparyny: przegląd wyników randomizowanych badań ogólnych, chirurgii ortopedycznej i urologicznej N Engl J Med 1988; 318: 1162-73.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Leyvraz PF, Richard J., Bachmann F, i in. . Heparyna podskórna w porównaniu z podaniem dawki stałej w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich po całkowitej alloplastyce stawu biodrowego. N Engl J Med 1983; 309: 954-8.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Taberner DA, Poller L, Thomson JM, Lemon G, Weighill FJ. . Randomizowane badanie profilaktyki heparynowej o skorygowanej i stałej dawce w leczeniu zakrzepicy żył głębokich w chirurgii stawu biodrowego. Br J Surg 1989; 76: 933-5.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Paiement GD, Wessinger SJ, Harris WH. . Badanie profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dorosłych poddawanych operacjom stawu biodrowego. Clin Orthop 1987; 223: 188-93.
MedlineGoogle Scholar
Chcielibyśmy skomentować kwestię antybiotyków profilaktycznych, które Harris i Sledge krótko omówili w swoim doskonałym przeglądzie całkowitej wymiany stawu biodrowego i kolanowego. Kilka badań wykazało, że bakterie Gram-dodatnie, głównie Staphylococcus aureus, Staph. epidermidis (w tym inne gronkowce koagulazo-ujemne), Streptococcus (Enterococcus) faecalis i corynebacteria (diphtheroids) są odpowiedzialne za 71 do 84 procent zakażeń okołoprotezowych stawów.1 2 3 4 Do połowy gronkowca złocistego. aureus izolowany w niektórych szpitalach trzeciego stopnia jest odporny na metycylinę i cefalosporyny 5, 6; takie izolaty stały się powszechne w domach opieki7, a nawet zaczęły pojawiać się w niektórych społecznościach. W przypadku gronkowców koagulazo-ujemnych heterogeniczność populacji bakterii utrudnia określenie ich rzeczywistej stopy podatności, co dodatkowo komplikuje ewentualne różnice między cefalosporynami pierwszej i drugiej generacji8; niemniej jednak nasz szpital nie jest niczym niezwykłym, informując, że 40 procent szczepów jest opornych na cefalosporynę, 6 jak wszystkie Strep, faecalis i znaczna część dipchheroidów. Wśród pałeczek Gram-ujemnych, Pseudomonas aeruginosa, które są wewnętrznie oporne na cefazolinę lub cefamandol, są powszechne – być może najczęstszą – solą w zakażeniach okołoprotezowych.4 Podsumowując, dane te sugerują, że profilaktyka z cefalosporyną pierwszej lub drugiej generacji może być skuteczny przeciwko nie więcej niż połowie potencjalnych organizmów infekujących. Wydaje się, że należy ustanowić wyższe cele w zakresie profilaktyki.
Na podstawie tych rozważań mikrobiologicznych i epidemiologicznych przyjęliśmy inny schemat profilaktyczny, stosując wankomycynę (1 g co 12 godzin) i ceftazydym (1 g co 8 godzin), co powinno zapewnić większy stopień pokrycia powyższych patogenów. Innym podejściem może być włączenie antybiotyków do cementu kostnego. Niedawno wykazaliśmy9, że po dodaniu wankomycyny i amikacyny do metakrylanu metylu następuje przedłużone uwalnianie tych antybiotyków do otaczającego ośrodka; celowość takiego podejścia musi być wyważona ze względu na wadę polegającą na tym, że wymywanie antybiotyku może osłabić cement. Chociaż skuteczność można udowodnić jedynie w szeroko zakrojonych badaniach prospektywnych, które, biorąc pod uwagę niski wskaźnik zakażeń, które obecnie dominują, są niezwykle trudne do przeprowadzenia, wydaje się uzasadnione, aby sięgnąć poza pierwsze dwa generacje cefalosporyn w celu profilaktyki antybiotykowej w protezach stawu implantacja.
Daniel Musher, MD
Glenn Landon,
[hasła pokrewne: polineuropatia alkoholowa, do okulisty bez skierowania, metronidazol tabletki dopochwowe ]

0 thoughts on “Chirurgia wymiany stawów”